نوآوری در بلیچینگ داخلی و خارجی

مقدمه

سفید کردن داخلی دندان‌ها یک درمان بسیار پرطرفدار و خدمتی عالی برای بیماران است. سفید کردن خارجی با سفید کردن داخلی تفاوت دارد، به این صورت که سفید کردن خارجی به لکه‌های سطحی می‌پردازد، در حالی که سفید کردن داخلی به رفع تغییر رنگ‌های داخلی دندان می‌پردازد. سفید کردن خارجی معمولاً برای کل دندان‌ها استفاده می‌شود، اما سفید کردن داخلی ممکن است فقط برای یک یا چند دندان انجام شود.

دلایل مختلفی برای تغییر رنگ داخلی دندان وجود دارد: نکروز پالپ، خونریزی داخل پالپ، باقی ماندن بافت پالپ در زمان درمان ریشه دندان، متامورفوز کلسیفیک یا جذب داخلی. از دیگر گزینه‌های درمانی برای رفع تغییر رنگ می‌توان به استفاده از ونیرهای چینی و ونیرهای کامپوزیتی همراه با استفاده از مواد اوپاکر اشاره کرد. مزیت سفید کردن داخلی این است که به طور کلی ساختار دندان را حفظ می‌کند. علاوه بر این، مدیریت دندانی که تغییر رنگ داده با استفاده از چینی می‌تواند چالش‌های منحصر به فردی را به همراه داشته باشد. دندان‌ها معمولاً در طی آماده‌سازی برای ونیر تیره‌تر می‌شوند، که این مسئله می‌تواند برای تکنسین ساخت ونیر یک چالش برای پنهان کردن تغییر رنگ باشد.

کامپوزیت همراه با اوپاکر یک گزینه عالی برای پوشاندن دندانی با تغییر رنگ است؛ اما این روش درمانی نیز به دلیل حساسیت تکنیکی خود چالش‌های منحصر به فردی دارد. چالش در استفاده از اوپاکر این است که باعث افزایش ارزش (شفافیت) ترمیم می‌شود. دندانپزشک باید بسیار مراقب باشد تا بیش از حد از اوپاکر استفاده نکند، به گونه‌ای که دندان دیگر با دندان‌های اطراف همخوانی نداشته باشد و ظاهری بی‌روح پیدا کند.

با در نظر گرفتن همه این موارد، سفید کردن داخلی نیز با موانعی مواجه است. نتیجه نهایی سفید کردن همیشه تضمین نمی‌شود و ممکن است نیاز به چندین جلسه داشته باشد، بسته به تکنیکی که استفاده می‌شود. با این حال، سفید کردن داخلی بسیار ایمن است. در گذشته، تکنیک “walking bleach”، که نوعی سفید کردن داخلی است، با استفاده از سوپراکسول گرم انجام می‌شد که خطر جذب دندانی بسیار بیشتری نسبت به سدیم پراکسید و یا کاربامید پراکسید امروزی داشت.

گزارش موردی

یک زن 50 ساله به دنبال درمان برای دندان تغییر رنگ یافته شماره 9 مراجعه کرد. عکس تطبیق رنگ سریعاً با دوربین DSLR و لنز ماکرو (Canon 80D) گرفته شد. تب‌های رنگ VITA برای تعیین رنگ فعلی دندان بیمار (A3.5) استفاده شد (تصاویر 1 و 2). مهم است که عکس سریعاً و قبل از خشک شدن دندان گرفته شود. زمانی که دندان خشک می‌شود، ارزش آن به طور مصنوعی افزایش می‌یابد، که ممکن است منجر به عدم تطابق رنگ شود. جمع‌آوری رنگ اولیه برای پیگیری پیشرفت درمان سفید کردن مفید است. ممکن است بیمار احساس کند که سفید کردن ناموفق بوده است، اما با دیدن عکس‌های قبل و بعد، اعتماد او به این فرایند دوباره جلب می‌شود.

برای دندانپزشک مهم است که قبل از سفید کردن یا درمان ترمیمی، تشخیص پالپ را مشخص کند. این ممکن است گزینه درمانی که برای بیمار مناسب است را تعیین کند. در صورتی که دندان هنوز حیاتی باشد، دندانپزشک ممکن است استفاده از یک ترمیم برای پوشاندن دندان تیره را در نظر بگیرد. سفید کردن داخلی نیاز به درمان ریشه دارد، که ممکن است برخی از بیماران مایل به انجام آن نباشند. علاوه بر این، در صورتی که درمان ریشه قبلاً انجام شده باشد، باید تعیین شود که آیا این درمان ریشه قابل قبول است یا خیر. دندانپزشک باید پر کردن، شیب و تراکم پرکردگی را ارزیابی کند. در صورتی که درمان قبلی رضایت‌بخش نباشد، باید قبل از تکمیل سفید کردن داخلی، مجدداً درمان شود. در نهایت، تشخیص پری اپیکال دندان باید قبل از درمان تعیین شود. اگرچه درمان ریشه ممکن است قابل قبول به نظر برسد، بیمار ممکن است دارای یک پاتولوژی پری اپیکال زمینه‌ای باشد (مانند پریودنتیت اپیکال بدون علامت یا آبسه مزمن اپیکال) که باید قبل از انجام درمان انتخابی حذف شود.

یک رادیوگرافی پری اپیکال از دندان شماره 9 گرفته و بررسی شد. این دندان قبلاً تحت درمان ریشه قرار گرفته بود، اما پرشدگی ناقص، شیب نامناسب و تراکم ناکافی داشت (تصویر 3). دندان شماره 9 به کوبش و لمس حساسیت نداشت و تمام عمق‌های پروب‌گیری کمتر از 3 میلی‌متر بود. پرشدگی، شیب و تراکم ضعیف موجود نیاز به بازسازی درمان ریشه داشت. عدم انجام مجدد درمان ریشه مانند ساختن خانه بر روی “ماسه فرو رفته” است. دندان باید قبل از قرار دادن ترمیم یا سفید کردن داخلی، عاری از بیماری یا پاتولوژی باشد.

تصویر 3: یک رادیوگرافی پری اپیکال از دندان شماره 9 گرفته شد تا تشخیص پالپ و پری اپیکال را ارزیابی کرده و کیفیت درمان ریشه را بررسی کند.

به بیمار چندین گزینه درمانی از جمله سفید کردن داخلی، ونیر

خطرات و مزایا به‌طور کامل بررسی شد و او انتخاب کرد که از روش سفید کردن داخلی استفاده کند.

نویسنده درمان مجدد درمان ریشه را انجام داد و سپس یک مانع یا اوریفیس با ویتربوند (3M) قرار داد (شکل 4). مانع در سطح CEJ قرار گرفت. اگر مانع خیلی به سمت لبه دندانی قرار داده شود، سبب می‌شود که یک‌سوم گردن دندان به‌طور کامل سفید نشود. RMGIهای جایگزین که می‌توانستند استفاده شوند شامل GC Fuji II LC (GC) و BC Liner (Brasseler) هستند. مزیت BC Liner این است که می‌تواند به رنگ آبی باشد که شناسایی بهتر مانع در صورت نیاز به درمان مجدد RCT را تسهیل می‌کند.

شکل 4: پس از اتمام RCT، یک مانع در سطح CEJ با RMGI قرار داده شد.

در مرحله بعد، هر گونه ماده باقی‌مانده از هسته از اتاقک زیر عایق لاستیکی برداشته شد. این مرحله چالش‌برانگیز است اما شاید یکی از حیاتی‌ترین مراحل باشد، زیرا تشخیص اینکه ماده ترمیمی از کجا شروع و به کجا ختم می‌شود دشوار است. عدم برداشت کامل هر گونه ماده هسته‌ای، از سفید شدن کامل دندان جلوگیری می‌کند. اگر مشخص شود که سفید کردن داخلی به‌طور کامل موثر نیست، ممکن است به دلیل وجود مواد باقی‌مانده هسته‌ای باشد. پزشکان باید به‌ویژه هنگام برداشت ماده هسته‌ای احتیاط کنند زیرا ممکن است منجر به سوراخ شدن ساختار دندانی صورت شود.

تکنیک‌های مختلفی برای شناسایی مواد ترمیمی باقی‌مانده شامل (1) خراشیدن ماده، (2) قرار دادن اچ فسفوری روی کامپوزیت، (3) استفاده از قلم نور سیاه، و (4) گرفتن رادیوگرافی وجود دارد. بسیاری از مواد هسته‌ای و کامپوزیت‌ها، اما نه همه آنها، هنگام خراشیدن با یک اکسپلورر، خراش سیاهی نشان می‌دهند. قرار دادن اچ فسفوری نیز می‌تواند استفاده شود زیرا خواص نوری کامپوزیت را تغییر می‌دهد. یک قلم نور سیاه ارزان‌قیمت مفید است به شرطی که کامپوزیت دارای افزودنی‌های فلورسانت باشد؛ نه همه کامپوزیت‌ها این افزودنی را دارند. یک رادیوگرافی پریاپیکال نیز می‌تواند گرفته شود اگر اپراتور مطمئن نباشد که آیا کامپوزیتی باقی‌مانده است یا خیر. اما حتی این مرحله نیز ممکن است در صورتی که اتاقک با یک کامپوزیت میکروفیل پر شده باشد که معمولاً فاقد افزودنی رادیوپک است، به چالش کشیده شود. در واقع، باید توجه داشت که پزشک باید آماده باشد تا از تکنیک‌های مختلف استفاده کند زیرا هیچ تکنیکی تضمین‌شده نیست. در این مورد، هسته با ماده کامپوزیت رزینی که فلورسانس داشت، بازسازی شد، بنابراین از قلم نور سیاه برای برداشت تمام کامپوزیت استفاده شد.

سپس، سدیم پر بورات خرد شده و با آب مرطوب شد تا به قوام ماسه مرطوب برسد. سپس در اتاقک قرار داده شد و دسترسی با کاویت (3M) مهر و موم شد (شکل 5). به‌عنوان یک گزینه دیگر، می‌توانست با GC Fuji TRIAGE (GC) مهر و موم شود، اما معایب این ماده این است که چون به ساختار دندان می‌چسبد، برداشت آن زمان بیشتری می‌برد. برای اینکه سفید کردن داخلی برای پزشک سودآور باشد، باید در قرار ملاقات‌های پیگیری سریعاً سفیدکننده را تعویض کند. نسبت کاویت به سفیدکننده نیز باید توسط پزشک به‌طور دقیق بررسی شود. مزیت داشتن لایه نازکی از کاویت بر روی دسترسی این است که فضای بیشتری برای اثرگذاری سفیدکننده وجود دارد. اما عیب آن این است که ممکن است این ماده موقتی نازک بیشتر احتمال افتادن داشته باشد. نه پزشک و نه بیمار نباید اگر مانع بیفتد، خیلی نگران باشند به شرطی که یک مانع صحیح در جای خود باشد.

شکل 5: پس از قرار دادن سدیم پر بورات خرد شده در اتاقک، اتاقک با کاویت (3M) مهر و موم شد.

به بیمار توصیه شد که تا اتمام درمان و قرار دادن هسته نهایی بر روی دندان شماره 9 برش ندهد. بیمار برای تعویض سفیدکننده در مدت 7 روز دوباره تعیین وقت شد. پزشکان باید پیش‌بینی کنند که هر 5 تا 10 روز، سفیدکننده را برای حدود 2 تا 4 قرار ملاقات تعویض خواهند کرد.

شکل 6: یک عکس تطبیق رنگ پیگیری پس از 3 دور سفید کردن داخلی با استفاده از تکنیک “سفید کردن پیاده‌روی” با سدیم پر بورات تهیه شد.

پس از 3 دور سفید کردن داخلی با سدیم پر بورات، دندان شماره 9 به درمان پاسخ نداد (شکل 6). تمام متغیرها به‌طور دقیق بررسی شد که چرا شماره 9 به سدیم پر بورات پاسخ نداد. تاریخ انقضای ماده دوباره تأیید شد و یک رادیوگرافی پریاپیکال گرفته شد تا اطمینان حاصل شود که تمام مواد هسته‌ای کامپوزیت برداشته شده است.

یک تکنیک سفید کردن دوم استفاده شد. یک عایق لاستیکی بر روی دندان شماره 9 قرار داده شد و 40% هیدروژن پراکسید (Opalescence Boost PF 40% HP In-Office Power Whitener [محصولات Ultradent]) درون اتاقک و بر روی سطح دندان مطابق دستورالعمل سازنده قرار داده شد (شکل 7). باید توجه داشت که طبق دستورالعمل‌های سازنده، این ماده نیز برای سفید کردن داخلی و غیرزنده طراحی شده است. این محصول خارج از برچسب استفاده نشده است. پس از اتمام سفید کردن در مطب، اتاقک با کاویت مهر و موم شد و دندان به مدت 3 روز برای بازگشت به حالت طبیعی گذاشته شد تا رنگ جدید تعیین شود. سفید کردن در مطب نیز افزایش کمی در ارزش رنگی (شکل 8) به همراه داشت.

شکل 7: سفید کردن در مطب بر روی دندان شماره 9 طبق دستورالعمل‌های سازنده انجام شد.

شکل 8: یک عکس پیگیری از دندان شماره 9 گرفته شد تا پیشرفت سفید کردن پس از درمان در مطب ارزیابی شود.

تکنیک سومی برای سفید کردن داخلی شماره 9 انجام شد. تکنیک “داخل-خارج”، که شامل سفید کردن داخلی و خارجی در منزل می‌شود، امتحان شد. در این تکنیک، مانع اوریفیس دست نخورده باقی می‌ماند، اما اتاقک از هرگونه مواد موقتی خالی شده و در نتیجه توخالی می‌ماند. داده‌های بالینی نشان داده‌اند که این تکنیک به اندازه تکنیک سفید کردن پیاده‌روی ایمن و مؤثر است. سپس، به بیمار یک تری سفیدکننده داده شد و دستور داده شد تا اتاقک و سطح خارجی دندان شماره 9 را با 10% کاربامید پراکسید (Opalescence 10%-Carbamide Peroxide [محصولات Ultradent]) پر کند (شکل‌های 9 و 10). بیمار دستور دریافت کرد که هنگام غذا خوردن و نوشیدن تری سفیدکننده را بردارد و اتاقک را با آب شستشو دهد (با استفاده از سرنگ مونوژکت [Cardinal Health]) قبل و بعد از غذا خوردن. برای اینکه این تکنیک مؤثر باشد، تبعیت بیمار از دستورات بسیار مهم است. بیمار باید اطمینان حاصل کند که اتاقک از زباله‌ها پاک است قبل از اینکه آن را با سفیدکننده پر کند. او همچنین به دقت دستور دریافت کرد که از برش زدن بر روی دندان شماره 9 خودداری کند زیرا آن توخالی و به‌ویژه شکننده است. پس از اتمام غذا خوردن یا نوشیدن، او باید اتاقک و سطح خارجی دندان شماره 9 را دوباره با ژل سفیدکننده پر کند. سپس بیمار مرخص شد و 21 روز بعد بازگشت.

شکل 9: 10% کاربامید پراکسید در اتاقک دندان شماره 9 قرار داده شد.

شکل 10: بیمار تری سفیدکننده‌ای را با کاربامید پراکسید که در اتاقک و بر روی سطح خارجی دندان قرار داده شده بود، پوشید. باید توجه داشت که دندان شماره 9 در سطح صورت شفاف به نظر می‌رسید زیرا در حال حاضر کاویت در اتاقک وجود نداشت. در تصاویر قبلی دندان شماره 9، کاویت در اتاقک وجود داشت که ظاهر صورت دندان شماره 9 را کمتر شفاف می‌کرد. سطح صورت دندان شماره 9 شفاف بود زیرا مواد هسته‌ای برداشت شده بود.

به نظر نویسنده، انتخاب موارد برای تکنیک داخل-خارج یک عامل کلیدی در موفقیت است. فقط بیمارانی که نشان می‌دهند که قادر به تبعیت هستند، باید انتخاب شوند. بیمار مسئول حفظ تمیزی اتاقک و به‌کارگیری دقیق سفیدکننده است.

پس از اتمام درمان، نتیجه مطلوب او در نهایت به‌دست آمد (شکل 11). سپس اتاقک دوباره به‌مدت 2 هفته با کاویت پر شد تا قبل از قرار دادن ترمیم نهایی. یک دندان هرگز نباید بلافاصله پس از سفید کردن ترمیم شود، بلکه باید 10 تا 14 روز بعد این کار انجام شود. پس از 14 روز، اتاقک دندان شماره 9 زیر عایق لاستیکی با کامپوزیت رزینی به رنگ سفیدکننده ترمیم شد. ترمیم اتاقک با کامپوزیت به رنگ سفیدکننده یک مرحله نهایی مهم برای موفقیت در دستیابی به رضایت بیمار است.

شکل 11: عکس نهایی بعد از عمل دندان شماره 9 پس از اتمام سفید کردن.

دلیل فرضی اینکه چرا تکنیک داخل-خارج نتیجه مطلوب‌تری نسبت به سایر تکنیک‌ها به‌دست آورد، این است که دندان شماره 9 به‌طور مداوم در معرض سفیدکننده تازه برای مدت طولانی قرار داشت. عیب استفاده از سدیم پر بورات در تکنیک سفید کردن پیاده‌روی این است که اثربخشی ماده با گذشت زمان کاهش می‌یابد. اگرچه تکنیک در مطب که از 40% هیدروژن پراکسید استفاده می‌کند شامل غلظت بالایی از سفیدکننده است، اما ممکن است دندان به اندازه کافی به سفیدکننده برای مدت زمان کافی در معرض نبوده باشد.