دنتکست 76-Biological width و مقایسه ی DME و جراحی CL

DentCast – Episode 76: Composite Resin & DME vs. Crown Lengthening

1. مقدمه: ادامه بررسی پاسخ پریودنتال به مواد ترمیمی

در ادامه‌ی قسمت قبلی که درباره واکنش بافت لثه نسبت به طلا، سرامیک و گلس آینومر صحبت شد، در این قسمت تمرکز بر Composite Resin است. با توجه به ضعف مکانیکی و محدودیت‌های چسبندگی بلندمدت گلس آینومر، کامپوزیت رزین می‌تواند گزینه مناسب‌تری برای ترمیم حفرات عمیق باشد، به شرطی که ایزولاسیون مناسبی در حین کار فراهم باشد. بنابراین، بررسی واکنش لثه نسبت به حضور کامپوزیت در ناحیه subgingival بسیار مهم است.

2. واکنش لثه به کامپوزیت رزین

الف. مطالعات متناقض

برخی مطالعات نشان داده‌اند:

            •  افزایش Gingival Index

            •    افزایش ترشح Gingival Crevicular Fluid

            • افزایش التهاب در مقایسه با مینای طبیعی

            •  تفاوتی بین انواع مختلف کامپوزیت (conventional، hybrid، microfilled) مشاهده نشد

اما مطالعات جدیدتر با نسل‌های پیشرفته‌تر کامپوزیت‌ها (nano-hybrid) عنوان کرده‌اند:

            •  Plaque Index، BOP و Probing Depth بین کامپوزیت، گلس آینومر و انامل تفاوت معناداری ندارد

            •ویژگی‌های فیزیکی و سطحی بهتر منجر به پاسخ بافتی مطلوب‌تری می‌شوند

3. مطالعه حیوانی (Martin et al.)

در این مطالعه:

            •  در ریشه سگ‌ها کویتی ایجاد و سپس با کامپوزیت، گلس آینومر یا بدون ترمیم رها شد (گروه کنترل)

            • پس از ۹۰ روز:

            • هر سه گروه درجاتی از التهاب را نشان دادند

            • در هر دو گروه ترمیم‌شده، Junctional Epithelium شکل گرفت و Connective Tissue Attachment به‌صورت محدود ایجاد شد

            •  Bone regeneration مشاهده نشد

            • نتیجه: هر دو ماده در صورت adaptation مناسب توسط لثه به خوبی تحمل می‌شوند

4. بررسی موارد Root Coverage

مطالعه‌ای توسط Santos et al. (2007):

            •  سه گروه مقایسه شدند:

            1.ریشه طبیعی

            2. ریشه ترمیم‌شده با گلس آینومر

            3. ریشه ترمیم‌شده با microfilled composite

نتیجه:

            • هیچ تفاوت معناداری در Plaque Index، BOP، Pocket Depth یا درصد Root Coverage مشاهده نشد

            •کاهش پاتوژن‌های پریودنتال در هر سه گروه دیده شد (بیشتر در گلس آینومر)

5. اثر ویژگی‌های سطحی (Roughness & Surface Energy)

مطالعات نشان می‌دهد:

            • سطوح خشن و با انرژی بالا موجب افزایش retention و maturation پلاک می‌شوند

            • اگر هر دو ویژگی وجود داشته باشند، Roughness نقش برجسته‌تری دارد

            •  Polishing مناسب می‌تواند تجمع پلاک را کاهش داده و در نتیجه التهاب را کاهش دهد

6. سایر مطالعات بالینی

            •   Santamaría et al. (2008): ترمیم کلاس ۵ با کامپوزیت در ناحیه کانین → بعد از ۱۲ ماه، عمق پاکت کمی بیشتر ولی سایر شاخص‌های پریودنتال بدون تغییر

            •Conradsson: مطالعه observational روی IL-1 در GCF → تفاوتی بین کامپوزیت، Calcium Aluminate و انامل دیده نشد

            •  مطالعه ۲ ساله دیگر: اتصال تکه‌های شکسته دندان با flowable composite و adhesive → بدون مشکل بالینی حتی در تماس نزدیک با استخوان

7. محدودیت‌ها در نواحی DME

در بیشتر مطالعات، ترمیم‌ها در نواحی باکال، قابل دید و قابل کنترل انجام شده‌اند. اما در Deep Margin Elevation:

            • محل ترمیم در نواحی پستریور و غیرقابل دید قرار دارد

            • کنترل ایزولاسیون، پالیش و بهداشت سخت‌تر است

بنابراین موفقیت DME با کامپوزیت وابسته به:

            •   ایزولاسیون کامل

            • تطابق کامل با دیواره دندان (Adaptation)

            •  سطح خارجی صاف، بدون Roughness و تماس مناسب با لثه

8. نتیجه‌گیری در مورد کامپوزیت در DME

مطالعات نشان می‌دهند که هر دو ماده Glass Ionomer و Composite Resin می‌توانند در ناحیه subgingival برای DME مورد استفاده قرار گیرند، مشروط بر آنکه:

            • ایزولاسیون عالی فراهم باشد

            •ماده به دنتین کامل بچسبد

            •سطح تماس با لثه کاملاً صاف و پالیش‌شده باشد

اما باید توجه داشت:

            • True periodontal attachment روی این مواد شکل نمی‌گیرد

            •  تنها epithelial attachment (junctional epithelium) تشکیل می‌شود

            • Glass Ionomer biocompatibility بالاتری دارد اما Composite Resin به دلیل باند بهتر، انتخاب اول برای DME است

9. بیولوژیکال ویتس جدید در DME

در شرایطی که پوسیدگی پروگزیمال باعث تخریب attachment شود، DME منجر به تشکیل یک نوع جدید از Biological Width می‌شود که:

            •  Junctional Epithelium بلندتر از حالت نرمال است

            •  Connective Tissue Attachment کوتاه‌تر است

            •   CT در ناحیه ریشه و زیر material باقی می‌ماند

10. DME یا جراحی Crown Lengthening؟

در تصمیم‌گیری بین DME و CL باید موارد زیر را در نظر گرفت:

            • دندان‌های خلفی دسترسی دشوارتری دارند

            •  ایزولاسیون سخت‌تر است

            •پالیش، adaptation و کنترل

بهداشت مشکل‌تر است

            • Emergence Profile اگر نامناسب باشد، باعث دشواری رعایت بهداشت و در نتیجه افزایش شیوع Periodontitis می‌شود

مطالعات نشان داده‌اند:

            •Overhangs در ناحیه proximal یکی از فاکتورهای مؤثر در پیشرفت بیماری پریودنتال است

            • Emergence Profile باید بر اساس فضای بین‌دندانی و شکل دندان تنظیم شود

11. تحلیل جراحی Crown Lengthening

مطالعه‌ای توسط Pilalas:

            •جراحی CL برای افزایش ارتفاع کرون و رعایت Biological Width مؤثر است

            •اما Rebound of Gingival Margin در ۳ ماه اول، به‌ویژه در بیوتایپ ضخیم یا فقط با gingivectomy، شایع است

            •ممکن است حاشیه restoration دوباره subgingival شود

            • باز شدن ناحیه proximal و سختی در رعایت بهداشت نیز مشکل‌ساز می‌شود

            • CL روی سطوح buccal و lingual نیز اثر می‌گذارد، حتی اگر فقط برای proximal انجام شود

12. مروری بر مفهوم DME و نحوه انجام آن

DME به معنی بالا آوردن مارجین حفره با استفاده از کامپوزیت است تا:

            •    امکان ایزولاسیون ایجاد شود

            • بتوان margin را در موقعیتی قرار داد که تحت کنترل باشد

اصطلاحات:

            • Cervical Margin Relocation (CMR): اصطلاح اولیه برای DME

            •   Pascal Magne و Spreafico بعدها نام آن را به DME تغییر دادند

13. ملاحظات نهایی

            • لثه در مجاورت کامپوزیت می‌تواند به‌خوبی ترمیم یابد

              اما باید بیوتایپ لثه بررسی شود

            •   اگر عرض لثه کراتینیزه < 2 mm باشد، احتمال Gingival Index بالا و التهاب بیشتر خواهد بود

14. مطالعه نهایی: مقایسه DME و Crown Lengthening

مطالعه RCT (180 روزه) نشان داد:

            •  Clinical Attachment Loss در گروه جراحی بالاتر بود

            •  اما Plaque Index، BOP و Pocket Depth در هر دو گروه یکسان بودند

            •نتیجه: DME به خوبی توسط پریودنشیوم تحمل می‌شود